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 各種申請様式一覧

※Excel形式ではパソコン入力が可能です。印刷してご利用いただく場合はPDF形式をご利用ください。


加入  第1種被保険者用  Excel形式 PDF形式
 第2種被保険者用
(健康診断書と世帯の住民票が必要です)
Excel形式 PDF形式


喪失  第1種被保険者用  Excel形式 PDF形式
 第2種被保険者用 Excel形式 PDF形式
 包括用 Excel形式 PDF形式

75歳以上に
なられる方
第3種被保険者加入用 Excel形式 PDF形式
 後期高齢者医療制度移行に伴う
 医師国保被保険者資格喪失用
Excel形式 PDF形式
                       ※第3種資格加入をご検討の方はコチラをご覧ください。


紛失  被保険者証紛失届
(最寄の交番へ届け出てください)
Excel形式 PDF形式
再発行  被保険者証再交付申請書 Excel形式 PDF形式
住所変更  被保険者変更届(住所変更) Excel形式 PDF形式
氏名変更  被保険者変更届(氏名変更) Excel形式 PDF形式
遠隔地届 国民健康保険法第116条届 Excel形式 PDF形式


出産育児一時金  出産育児一時金支給申請書 Excel形式 PDF形式
葬祭費  葬祭費支給申請書 Excel形式 PDF形式
死亡見舞金  死亡見舞金申請書(第3種) Excel形式 PDF形式
傷病手当金  傷病手当申請書 Excel形式 PDF形式
療養給付金  療養費支給申請書
(証明書・領収書が必要です)
Excel形式 PDF形式
 療養費支給申請書(はり・きゅう用)
 (上記申請書と併せて提出下さい)
Excel形式 PDF形式
高額療養費  高額療養費支給申請書 Excel形式 PDF形式

国民健康保険限度額適用認定証  高額療養費の現物給付 Excel形式 PDF形式
国民健康保険特定認定申請書  特定疾病の認定 Excel形式 PDF形式

※特定疾病療養受領証「人工透析が必要な慢性腎不全」・限度額適用認定証について申請される方で、被保険者の属する世帯に属する全ての被保険者について基準所得額を合算した額が600万円未満の方は所得証明書を添付ください。



 葬祭費・死亡見舞金について

葬祭費は第1種組合員・第2種組合員とその家族が給付対象になります。
第3種組合員の方が亡くなられた場合は『死亡見舞金申請書』をご提出ください。


 傷病手当金

入院等により業務に服すことができなかった場合、待機期間10日を超えて180日間業務に服すことができなかった期間1日につき5,000円を支給します。
 「傷病手当金支給申請書」をお送り下さい。


 療養給付金

止むを得ない事情で保険医療機関等以外にかかったとき、若しくは、被保険者証を提示できなかったときの医療費、治療用装具購入代金等で、組合が認めた額を支給します。

〈療養費の支給申請に必要なもの〉

 ○保険証を提示できなかったとき:診療報酬明細書(証明書)、領収書
 ○治療用装具:医師の証明書、領収書
 ○あんま・はり・きゅうなどの施術をうけたとき:医師の同意書、領収書

 いずれも組合の「療養費支給申請書」が必要です。


 高額療養費について

入院その他で一部負担金が高額となった場合、法定の限度額を 超えた金額を支給する制度です。支給金額は所得によって異なります。(下記表参照)
 組合では、組合員等に対し支払い限度額を超えた場合には、その都度「高額療養費支給申請書」を送付し通知いたします。詳しくは、組合にご照会下さい。


第1種組合員
ア: 252,600円 +(総医療費 - 842,000円)× 1%
《多数回該当:140,100円》
イ: 167,400円 +(総医療費 - 558,000円)× 1%
《多数回該当:93,000円》
ウ: 80,100円 +(総医療費 - 267,000円)× 1%
《多数回該当:44,400円》
エ: 57,600円
《多数回該当:44,400円》
オ: 35,400円
《多数回該当:24,600円》
第2種組合員
家族



 限度額適用認定証

※病気やケガで入院した場合、入院費用の窓口負担を軽減することができます。




 
70歳未満の方で、入院中または入院予定があり、高額療養費に該当する場合は、「限度額適用認定証」をご利用ください。医療機関の窓口に「健康保険被保険者証」と「限度額適用認定証」をご提出いただくことで、医療機関の窓口で支払う入院費用は高額療養費の自己負担限度額までとなります。
(外来診療の場合は従来どおり請求された医療費の自己負担額をすべて払い、超過分は払い戻されます)



 国民健康保険特定認定申請書について

血友病や血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症、人工透析が必要な慢性腎不全の方には申請により特定疾病療養受療証を交付します。
交付されますと、1ヶ月1万円、又は2万円の自己負担で受診することができます。



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