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　糖尿病の治療には多くの職種が長期的に関わり、生活習慣の改善を含めた介入が必要です。この中でも、糖尿病専門医等（二次医療機関）とかかりつけ医（一次医療機関）の連携が特に必要です。
　そこで、患者情報のやりとりを円滑に進めるため、糖尿病地域連携パスを作成しました。ご不明な点などございましたら、下記までご連絡ください。

連絡先：徳島県医師会　生活習慣病予防対策委員会　糖尿病対策班
　　　　　 事務局（藤原・山口・久木）　TEL：088-622-0264 / FAX：088-623-5679

1. 糖尿病地域連携パス（医療機関相互用）の使用方法

1) 「一次医療機関（かかりつけ医）→二次医療機関紹介状」（様式1）の使い方

(1) 以下のような目的で、患者をご紹介ください。

1. 教育目的
2. 血糖コントロール不良例（HbA1c8％以上が3ヶ月以上続くなど）
3. インスリン導入の困難な症例
4. 慢性合併症精査加療、腎症stage3以上、網膜症、神経障害、大血管症など
5. 急性代謝失調
6. 歯科診療（歯周病など）
7. その他主治医が必要と考える症例

※なお、照会基準については「糖尿病治療ガイド」をご参照ください。

(2) 入院治療の必要性、以後の連携パスの使用などにつき、チェックをお願いします。
特にご記入のない場合以外は、全例一次医療機関（かかりつけ医）に逆紹介させていただきます。

2) 「二次医療機関→一次医療機関（かかりつけ医）紹介状」（様式2）の使い方

　二次医療機関の施設での加療がひと段落した段階で、患者が受信を継続するよう、原則的に一次医療機関（かかりつけ医）に逆紹介をお願いします。
　治療内容など所定の欄に記載をお願いします。
　その際、連携治療を必要とする症例には、次回再診予約日を記載してください。

3) 「糖尿病地域連携パス」（様式3）の使い方

(1) 指示カロリー、運動量、糖尿病発症時期、併発症などは二次医療機関医師で記入し、一次医療機関（かかりつけ医）に郵送、もしくは患者さんからかかりつけ医に手渡すようご指示ください。

(2) 治療目的についても、専門医がご記入ください。

(3) 各診療時の血糖値などを記載してください。この欄は一次医療機関（かかりつけ医）と、二次医療機関医師が検査情報を共有するための欄です。測定項目については、全部を施行いただかなくても結構です。ただ月一回程度の体重、血圧、血糖値、HbA1c、尿検査はお願いします。

(4) 食事、運動は指示内容を確認してください。確認したらチェックをしてください。この欄は、患者が指示カロリーを全く覚えていないことがよくありますので、記憶にとどめていただくだけでも効果があるのではと考えて、設けました。

(5) その他の内容で指導いただいたときは、空欄に簡単にご記入ください。この欄で書ききれない場合は、下の「その他通信欄」にご記入ください。

(6) 合併症の欄は二次医療機関医師がご記入ください。次回の受信目安などもお願いします。

(7) 最後に診療いただいた先生のお名前をご署名ください。

4) パスを使ってみての感想をお願いします

　この糖尿病地域連携パスは、皆様にご使用していただきながら、より使いやすいものに修正していく予定にしています。ぜひとも、パスを使ってみての感想を事務局までお寄せください。

（参考）紹介基準（日本糖尿病学会編2008～2009糖尿病治療ガイド　P78）

書式ダウンロード

※歯科用連携パスは複写式になっています。ご必要な方は徳島県医師会事務局までお問合せください。

2. 地域保健師との連携パスについて

地域保健師との連携パスについて

様式1　地域保健連携パス（市町村→医療機関）

様式2　地域保健連携パス（医療機関→市町村）