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徳島県医師会保育支援 託児所支援申込みについて

以下のフォームよりお申込みください。

《注意事項》
申し込みフォームから送信後、下記資料を本医師会まで郵送してください。

1. 会員とお子様一人ずつ一緒に撮影された写真
2. 親子関係を証明するもの（保険証等のコピー）

〒770-8565　徳島市幸町3丁目61番地 【徳島県医師会】
徳島県医師会長　齋藤　義郎　殿
徳島県医師会保育支援委員会　殿

会員情報

入会状況 ※必須	選択してください 入会済 入会予定 ※入会予定の方は入会月よりご利用いただけます。
申込日	西暦 年　 月　 日
会員氏名
所属医師会
所属施設
住所
電話番号	例：088-622-0264
携帯番号	例：090-1234-5678
E-mail ※必須 （携帯可）	例：kouenkai@tokushima.med.or.jp

一人目のお子様

氏名
フリガナ
生年月日	年　 月　 日
性別	選択してください 男性 女性
年齢	歳
希望託児所	選択してください ステラ めだかの学校
送り先住所
お子様との関係

二人目のお子様

氏名
フリガナ
生年月日	年　 月　 日
性別	選択してください 男性 女性
年齢	歳
希望託児所	選択してください ステラ めだかの学校
送り先住所
お子様との関係

三人目のお子様

氏名
フリガナ
生年月日	年　 月　 日
性別	選択してください 男性 女性
年齢	歳
希望託児所	選択してください ステラ めだかの学校
送り先住所
お子様との関係

四人目のお子様

氏名
フリガナ
生年月日	年　 月　 日
性別	選択してください 男性 女性
年齢	歳
希望託児所	選択してください ステラ めだかの学校
送り先住所
お子様との関係